Patologia de canicula - o problema actuala de sanatate publica

Articol preluat din Revista Medicala Romana pentru sectiunea EMC medicina interna, luna iulie 2008.

Dr. C. Bogdan, Spitalul Sfântul Luca

În ultimii ani, autoritãþile sãnãtãþii au fost ºi sunt confruntate cu o problemã de sãnãtate care, pe de o parte, pare sã-ºi fi augmentat dimensiunile în legãturã cu o serie de condiþii – mult invocata „încãlzire a planetei“, urbanizarea ºi poluarea atmosferei, îmbãtrânirea populaþiei, extensia bolilor cronice º.a., pe de altã parte, pare sã fie mai bine conºtientizatã ca urmare a efectelor asupra sãnãtãþii, solicitarea serviciilor de urgenþã, supramortalitatea unor grupuri vulnerabile – copii, vârstnici, bolnavi cronici. „Dezastrul“ întâmplat în vara anului 2003 în Franþa soldat cu 15.000 de decese printre persoanele vârstnice a intensificat preocupãrile nu numai ale autoritãþilor sãnãtãþii, ci ºi ale celor de protecþie socialã, ale statului, surprinse în acea varã total descoperite. A urmat o suitã de mãsuri de ordin medical, educativ, social atât la nivel individual în comunitate cât ºi în instituþii de asistenþã ºi îngrijire pentru vârstnici, copii, bolnavi cronici. ªi þara noastrã, prin caracteristicile geografice ºi climatice se confruntã în fiecare sezon cald cu ceea ce s-a numit „patologia de caniculã“, ceea ce obligã la o sensibilizare cu aceastã nouã problematicã de sãnãtate, a profesioniºtilor sãnãtãþii, a autoritãþilor statului care au obligaþii de prevenire ºi protecþie a populaþiei, a acesteia în întregime în sensul avertizãrii ºi educãrii. O problemã de sãnãtate publicã a cãrei severitate este argumentatã de solicitãrile serviciilor de urgenþã ºi de mortalitate („supramortalitate“, autorii francezi), pãtrunde din ce în ce mai mult în actualitate, acutizându-se sezonier, în anotimpul cald în regiunile unde climatul torid survine din când în când ºi oamenii sunt mai puþin adaptaþi temperaturilor excesiv de înalte. Aceastã „patologie de caniculã“ afecteazã în primul rând categorii de persoane vulnerabile prin capacitãþi de adaptare ºi de apãrare reduse.

GRUPURI SUPUSE RISCURILOR ªI FACTORI DE RISC

Studii epidemiologice (SUA, Franþa, Anglia, Japonia) au evidenþiat factori predispozanþi, þinând de vârstã, de ordin medical, medicamentos, social ºi de mediu,

• Cei þinând de vârstã se referã la cele douã vârste extreme – copii ºi vârstnici, acest din urmã grup fiind de departe cel mai vulnerabil; riscul de mortalitate este multiplicat cu 16 pentru persoanele vârstnice de peste 65 de ani. Un grad mare de dependenþã multiplicã cu 30 riscul de mortalitate.
• Factori de risc medicali. Sunt reprezentaþi în special de patologiile asociate unei disautonomii – bolile cardiovasculare ºi cerebro-vasculare, diabetul, bolile vasculare periferice, BPCO, obezitatea (1, 7).

Tulburãrile cognitive prealabile sunt de asemenea factori de risc care intervin, pe de o parte, prin dificultãþile de a evalua ºi anticipa riscul temperaturii înalte, pe de altã parte, susceptibilitatea mai mare a persoanelor suferind de tulburãri cognitive la orice agresiune generatoare de tulburãri psihice ºi, de asemenea, diminuarea sau lipsa senzaþiei de sete.

• Factori de risc medicamentoºi. Unele clase de medicamente pot creºte riscurile expunerii la temperaturi ridicate ale mediului ambiant. Între acestea: anticolinergicele, antihistaminicele, antiparkinsonienele, betablocantele; inhibitorii de calciu, diureticele, lithium, IMAO, fenotiazinele, salicilaþii; simpaticomimeticele, antidepresivele triciclice, amfetaminele (8). Cum persoanele vârstnice sunt obligate de polipatologie la a se supune polifarmaciei, ele sunt, ºi din acest punct de vedere, mai expuse, comparativ cu alte categorii.
• Factori de risc social ºi de mediu. Riscul de deces generat de cãldura din cursul caniculei este mai mare în cazul: persoanelor obligate ca urmare a unor suferinþe ºi invaliditãþi, la imobilizare în pat, riscul fiind, potrivit studiilor, de 5,5 ori mai mare decât la cele care se mobilizeazã; persoanelor lipsite de capacitãþi de autoîngrijire (riscuri de 4,1 ori mai mari), persoanelor izolate (2, 3), persoanelor care locuiesc la etajele superioare ale unor blocuri de locuinþe (4, 7); în opoziþie, contactele sociale, conservarea unui grad de activitate ºi de relaþii au un rol protector; de asemenea, locuire în condiþii de climatizare (aer condiþionat în locuinþa proprie sau în instituþie pentru persoanele instituþionalizate); toate aceste condiþii de risc sunt întrunite mai ales de persoanele în vârstã care sunt cel mai adesea ºi purtãtoare de boli cronice, ceea ce explicã vulnerabilitatea la caniculã, demonstratã statistic, a acestui grup.

Sãrãcia, excluziunea socialã, marile aglomeraþii urbane, poluarea atmosfericã sunt alþi factori de risc social ºi de mediu.

FIZIOPATOLOGIA EFECTELOR MEDICALE ALE CANICULEI

Cele mai multe verigi fiziopatologice sunt întrunite de organismele subiecþilor vârstnici:

• Vârsta înaintatã ºi patologia asociatã determinã reducerea percepþiei senzaþiei de cãldurã ºi împiedicã instituirea mãsurilor de autoprotecþie de cãtre subiectul respectiv; astfel, persoanele vârstnice reacþioneazã întârziat, atunci când temperatura cutanatã se ridicã cu 3° pânã la 5°C, în timp ce subiecþii tineri declanºeazã reflexe de autoprotecþie când temperatura cutanatã creºte cu 0,5°C.
• Odatã cu înaintarea în vârstã senzaþia de sete diminuã progresiv, modificare puþin cunoscutã în practica medicalã, ignorarea acestei particularitãþi a fiziologiei organismului vârstnic având consecinþe grave în practica îngrijirii. (În anii ‘80, subsemnatul am comunicat ºi publicat observaþii privind vârful de mortalitate estival la vârstnicii institutionalizaþi, datoritã deshidratãrii, în cazul acesta, favorizatã iatrogen, prin necunoaºterea pierderii/ dispariþiei senzaþiei de sete, ceea ce impune, cum sugeram atunci, monitorizarea celor cu astfel de riscuri ºi hidratarea activã) (3); în cazul unor boli neurodegenerative în stadiile avansate, aceastã senzaþie poate diminua pânã la dispariþie. Existã un paralelism între reducerea percepþiei setei ºi reducerea percepþiei senzaþiei de cãldurã, context care determinã scãderea cea mai importantã a reflexelor de protecþie.
• Rãspunsul hipotalamic la o agresiune termicã este întârziat, ºi, ca urmare, persoana vârstnicã începe sã transpire la temperaturi centrale mai ridicate; acest prag mai ridicat al rãspunsului hipotalamic la creºterea temperaturii poate fi accentuat ºi prin efectul farmacologic al antipsihoticelor ºi al medicamentelor cu efect anticolinergic, medicaþie obiºnuitã sub care se pot afla o parte din subiecþii vârstnici.
• Capacitãþile de termolizã prin efectul indirect al funcþionãrii glandelor sudoripare se reduc, datoritã faptului ca multe dintre acestea se fibrozeazã ºi existã inegalitãþi funcþionale legate de efectele „shunt“ în reþeaua capilarã subcutanatã.
• Stratul adipos subcutanat îºi diminuã dimensiunea ºi funcþia sa de izolant faþã de variaþiile termice ale mediului ambiant se reduce proporþional; acest lucru se evidenþiazã în cazul supraîncâlzirii unor obiecte din mediu apropiat, pereþi, mobilier, sticlã, radiatoare etc. care emit prin radiaþie (pornind de la 40°-41°) cãldurã înmagazinatã. Are loc în aceste condiþii un fenomen de inversiune între schimburile de cãldurã prin radiaþie, deoarece nivelul de pierdere este dependent direct de diferenþa dintre temperatura cutanatã ºi cea a diverselor suprafeþe ale mediului.
• Capacitatea de vasodilatare a reþelei capilare subcutanate, care este indispendabilã pentru creºterea debitului sudoral, se reduce.
• Între factorii sociali de influenþã se aflã dependenþa fizicã necompensatã în cazul persoanelor trãind singure, izolate sau rãu compensatã de anturajul informal sau profesional, care afecteazã posibilitãþile de adaptare fizicã în perioadele caniculare – adaptarea îmbrãcãmintei, protecþia contra razelor solare, anticiparea riscului, semnalarea timpurie a primelor efecte negative etc.

PRAGURILE CRITICE ALE TEMPERATURII DECLANªANTE ALE TULBURÃRILOR GENERATE DE CANICULÃ

Existã câteva valori ale pragului critic ale patologiei termogene în funcþie de autori care au publicat studii în acest domeniu:

• o temperaturã în timpul zilei superioarã la 40,6°C ºi/sau temperatura în timpul nopþii de minimum 26,7°C timp de cel puþin 48 de ore (Studii din 1999, efectuate în Statul Missouri SUA)
• o temperaturã egalã sau superioarã la 32,2°C timp de trei zile consecutiv (studii, 2001, Chicago – Illinois SUA)
• pentru fiecare grad peste 38,5°C, mortalitatea creºte cu 4%, cu o incidenþã particularã la femeile de peste 75 de ani; peste 41°C, mortalitatea globalã creºte cu 51% la persoanele de ambele sexe cu vârste peste 75 de ani (5)
• temperatura peste 35°C timp de douã zile, care survine dupã o noapte („tropical“) cu temperatura de peste 22° (studii efectuate la Marsilia în 1983 de Thirionx ºi colab) (9)
• supramortalitatea intervine în cazul regiunilor expuse de la 2 la 5 zile la temperaturi înalte (+ 52%) ºi în cele expuse timp de 6 zile sau mai mult la + 83% (Studiu INSERM – Franþa „estimarea supramortalitãþii ºi principalele caracteristici epidemiologice, 2003)

În toate situaþiile factorii: vârsta, durata caniculei, gradul de urbanizare, poluarea atmosfericã acþioneazã sinergic. Variabilitatea valorilor pragurilor propuse aratã cã nu se poate vorbi de praguri de referinþã. Acestea þin de o zonã geograficã sau alta, de latitudine, de nivelurile temperaturilor ridicate ale acesteia ºi, în mod special de percepþia, rezistenþa ºi adaptarea populaþiei.

Astfel, spre comparaþie (în cazul þãrilor care ºi-au stabilit astfel de praguri critice), pentru americani se vorbeºte de „val de cãldurã cu riscuri“, pornind de la 40,8°C menþinute 2-3 zile, în timp ce pentru Þãrile de Jos, pragul critic este cel ce atinge ºi depãºeºte 27,5°C ºi se menþine timp de 5 zile. ªi mai demonstrativ, un subiect trãind într-o þarã nordicã, aflat într-o regiune cu temperaturi de peste 38°-40°C va fi expus unor riscuri superioare, comparativ cu un subiect trãitor în India, la Ecuator etc.

În legãturã cu semnalarea unor riscuri iminente se foloseºte „indicele de cãldurã“ („de confort“, „la temperature apparente“), indice temperaturã/umiditate ºi a cãrei valoare criticã este 80 de unitãþi.

PATOLOGIILE SPECIFICE DETERMINATE DE CANICULÃ

Existã mai multe niveluri de gravitate, începând de la patologii minore (insolaþia) pânã la patologii de gravitate extremã – ºocul caloric („coup de chaleur“, „heat shock“).

• Patologiile minore: dermitã de caldurã care se prezintã ca o erupþie eritematoasã, maculopapuloasã, iritantã, pruriginoasã; apare pe pielea acoperitã de îmbrãcãminte ºi este mai frecventã la copii ºi adulþi. Se datoreºte unui exces de sudoraþie în perioadele calde ºi umede ºi se poate suprainfecta secundar cu stafilococi.
• Edemul extremitãþilor – rezultã din vasodilataþia ca rãspuns la cãldurã – creºterea debitului cu lãrgirea diametrelor vaselor ºi consecutiv, creºterea presiunii hidrostatice. Apare la persoanele cu alterãri vasculare determinate de hipertensiune ºi diabet, arteriopatii periferice, deci la purtãtori de boli cronice, cel mai adesea fiind vorba de persoanele vârstnice, ca ºi la persoane puþin obiºnuite cu temperaturi exterioare înalte.
• Crampele musculare de cãldurã – sunt spasme dureroase ale muºchilor scheletici care apar în special la braþe ºi gambe ºi, de asemenea, la muºchii abdominali. Apar la cei ce desfãºoarã activitãþi fizice în mediu supraîncãlzit ºi sunt resim- þite la oprirea activitãþii; se datoresc fluctuaþiilor în sectoarele intra- ºi extra celulare ale concenþratiilor în sodiu, potasiu, magneziu ºi calciu.
• Sincopele de cãldurã: sunt provocate de hipotensiunea ortostaticã ºi survin, de asemenea, ca urmare a unui efort fizic într-un mediu supraîncãlzit. Pot fi precedate de prodrome constând din greþuri, ame- þeli, pierderea cunoºtinþei de scurtã duratã. Persoanele vârstnice sunt supuse ºi acestui risc, datoritã scãderii elasticitãþii ºi, consecutiv, rãspunsului cardiovascular inadecvat, la stresul termic.
• Epuizarea de cãldurã – este cea mai invalidantã dintre patologiile de caniculã, deºi nu este mortalã. Este provocatã de o pierdere excesivã de apã ºi sãruri, ca urmare a unei expuneri intempestive la cãldurã. Temperatura corpului poate depãºi 38°C, fãrã a atinge limita de 40°C. Simptomatologia mai include – asteno-adinamie, epuizare extremã, cefalee, vertije, greþuri ºi vomismente, tahicardie, hipotensiune ºi tahipnee, transpiraþie profuzã (3).
• ªocul caloric („coup de chaleur“, „heat schock“) este o urgenþã medicalã, care angajeazã prognosticul vital în situaþia când intervenþia întârzie. Simptomatologia constã din creºterea temperaturii corporale centrale, asociatã cu o alterare a conºtien- þei (comã, delir) ºi/sau convulsii. ªocul caloric care nu este asociat unui efort fizic, afecteazã în mod special persoanele vârstnice fragile cu sau fãrã suferinþ e cronice, care sunt în tratamente cu medicamente ce influenþeazã reglarea temperaturii centrale ºi a echilibrului hidroelectrolitic. Hipertermia deterioreazã þesuturile ºi sistemele funcþionale ale multor organe. Funcþia hipotalamusului, de reglare a eliminãrii surplusului de cãldurã, este afectatã, ceea ce duce la o insuficienþã multivisceralã ºi chiar la deces. Studii experimentale au arãtat cã mediatorii chimici – citoxinele ºi endotoxinele sunt stimulate, coagularea este activatã, ceea ce conduce la agravarea prognosticului vital imediat al persoanei afectate. Se poate dezvolta ºi un SRIS (Systemic inflamatory related syndrom) care agraveazã leziunile tisulare aºa cum au demostrat studii americane recente (2002) (1).

La subiectul vârstnic ºocul caloric poate evolua insidios, rãspunsul cardiovascular la agresiunea caloricã este de tip hipodinamic cu puls lent ºi filiform, tensiunea arterialã scãzutã sau imperceptibilã. Semnele clinice ale fazei de debut sunt: cefalee intensã, vertije, greþuri, confuzie, pierderea conºtienþei, hipertermie, peste 39°C; tegumentele pot fi roºii, calde, uscate sau, dimpotrivã, umede, pulsul rapid.

În perioada de stare: hiperpirexie peste 42°C; disfuncþie severã a sistemului nervos central – convulsii, delir, chiar letargie sau comã; pierderea cunoº- tinþei poate fi prima manifestare. Se adaugã polipnee, greþuri, vomismente, uneori diaree. Hipotensiunea severã ºi un sindrom de detresã respiratorie acutã se instaleazã ºi avertizeazã asupra unui prognostic sever. Manifestãri renale – proteinurie uºoarã cu oligoanurie ºi tulburãri de coagulare intregesc evoluþia spre o insuficienþã multi-visceralã, deznodãmânt care se instaleazã în 25% din cazuri la care s-a instituit un tratament.

Bilanþul biologic include: hemoconcentraþie prin pierdere hidricã ºi sodatã cu hipocalcemie ºi hipomagneziemie; tot urmare a hemoconcentraþiei pot apãrea tromboze coronariene ºi cerebrale; câteodatã apar ºi alte tulburãri ale hemostazei: coagulopatie de consum ºi CIVD, (coagulare intravascularã diseminatã). Mai pot apãrea atingeri musculare constând din rabdomiolizã cu creºteri ale CPA, LDH; acidozã metabolicã ºi insuficienþã hepaticã.

PREVENIREA EFECTELOR PATOLOGICE ALE CÃLDURII

Evenimentele din Franþa din vara 2003 etichetate drept o „catastrofã naþionalã“ au determinat preocupãri atât din partea autoritãþilor sãnãtãþii cât ºi a autoritãþilor statului, concretizate îndeosebi în domeniul prevenþiei. Din 2003, cercetãtorii ºi practicienii geriatriei în Franþa ºi-au delimitat o arie distinctã de preocupãri, concretizate în studii ºi manifestãri ºtiinþifice pe tema: „vârstnicii ºi canicula“; graþie „catastrofei“ amintite dispunem în prezent de mãsuri concrete de prevenire, unele cunoscute de mai mult timp, dar ignorate, altele, cu deosebire cele ce privesc mãsurile colective la nivel comunitar, cele care se referã la instituþiile de îngrijire ºi de gãzduire, în sfârºit, cele ce au în vedere factorii de risc sociali (persoanele vârstnice trãind singure, izolate, în locuinþe din mediul urban, sãrace, lipsite de autonomie), acestea din urmã puternic susþinute de stat în cadrul a ceea ce s-a legiferat dupã 2003 ca „Plan anticaniculã“, plan de mãsuri care se adaugã altui plan de protecþie sezonierã, Planul Anti-Frig. • Mãsuri de prevenþie la nivel comunitar (reproducem la acest punct mãsuri instituite în Franþa, la nivel naþional, post – 2003, unele regãsindu-se ºi în alte þãri), mãsuri care ar trebui sã fie preluate ºi de autoritãþile de la noi din þarã.

– Instituirea unui sistem de alertã bazat pe „pragurile critice“ („criticite sanitaire“), pornind de la previziunile meteorologice.

– Recensãmântul (dispensarizarea) persoanelor care trãiesc izolate, în stare de dependenþã.

– Constituirea de celule de intervenþie la nivel local ºi crearea de reþele de solidaritate civilã.

– Sensibilizarea ºi educarea populaþiei privind riscurile caniculei, prevenirea ºi primul ajutor.

– Modificarea comportamentului persoanelor vârstnice, privind acceptarea climatizãrii ºi eliminarea unor prejudecãþi, destul de rãspândite printre vârstnici, cum este teama de curenþii de aer.

Alte recomandãri mult difuzate, dar nu ºi însuºite ºi respectate în aceeaºi mãsurã: adaptarea îmbrãcãmintei, evitarea ieºirilor în orele toride ale zilei, consumul de lichide º.a.

• La nivelul instituþiilor rezidenþiale (cãmine, locuinþe colective, centre de gãzduire) s-au introdus reguli institutionalizate:

– Þinuta vestimentarã uºoarã, eventual uºor umezitã ºi reumezitã când se usucã.

– Pulverizarea cu apã a feþei ºi a altor pãrþi descoperite ale corpului. Umezirea gurii.

– Ventilaþia încãperii; termometrizare periodicã.

– Dotarea, unde este posibil, cu instalaþii de climatizare ºi reglarea temperaturii la 5° sub temperatura ambiantã.

• La nivel individual

– A nu se pãrãsi interiorul climatizat sau protejat decât în situaþii absolut necesare, pentru cât mai puþin timp ºi luându-se toate mãsurile de protecþie individualã.

– Evaporarea sudorii este un mijloc important de apãrare contra cãldurii. În absenþa climatizãrii locuinþei, soluþia cea mai simplã pentru pãstrarea umedã a pielii este vaporizarea de apã pe pãrþile descoperite.

– Utilizarea unui ventilator chiar dacã persoana se teme de curenþii de aer. Duº ºi îmbãiere periodice.

– În cazul pãrãsirii locuinþei se va prefera ieºirea dimineaþa devreme sau seara târziu.

– Odihna periodic în spaþii cu umbrã.

– Protecþia capului cu pãlãrie cu boruri largi. Protecþia corpului prin veºminte uºoare, de culoare deschisã din þesãturi care permit pielii „sã respire“.

– Sã se consume lichide suficiente fãrã a aºtepta senzaþia de sete.

– Se vor menþine închise ferestrele expuse soarelui pe toatã perioada expunerii.

– Ventilaþie naturalã prin deschiderea ferestrelor în scopul provocãrii curenþilor de aer.

Prevenirea deshidratãrii se va face prin aport de lichide (apã, supã, ceai etc. excluzând bãuturile alcoolice, bãuturile cu conþinut de cofeinã, nu mai puþin de 1,5l, evitându-se bãuturile foarte reci care pot provoca crampe de stomac. Fructele zemoase, pepeni, struguri, citrice sunt indicate. În caz de pierderi de lichide (vãrsãturi, diaree) se va suplimenta corespunzãtor, la recomandarea medicului, cantitatea de lichide.

TRATAMENTUL

Dacã principiile prevenþiei au ca mãsurã esenþialã evitarea plasãrii individului în condiþii de mediu supraîncãlzit ºi diminuarea intensitãþii factorului termic asupra acestuia, tratamentul are ca principii de baza – scoaterea urgentã din acelaºi mediu supraîncãlzit ºi „rãcorirea“, adicã scãderea temperaturii corporale.

Dermita de cãldurã – primul gest: scoaterea pacientului din mediu supraîncãlzit ºi plasarea într-un loc rãcoros ºi mai puþin umed. Nu se vor aplica creme sau pudre care pot bloca glandele sudoripare; în caz de prurit se administreazã antihistaminice ºi clorhexidina pentru toaletã ºi dezinfecþia zonei afectate.

Edemele de cãldurã – se indicã ridicarea gambelor ºi plasarea pacientului într-un loc rãcoros. Exerciþii blânde periodice, de mers, pentru a favoriza întoarcerea venoasã; nu se vor administra diuretice, deoarece nu ºi-au probat eficacitatea.

Crampele de cãldurã – plasarea pacientului în repaus într-un loc rãcoros; lichide per os pentru rehidratare.

Corectarea dezordinilor hidroelectrolitice per os sau intravenos în situaþiile când s-au putut efectua determinãri de laborator.

Sincopa de cãldurã – plasarea într-un loc rãcoros ºi hidratare perorala.

Epuizarea de cãldurã – este o urgenþã terapeuticã.

– Plasarea în repaus în clinostatism ºi scoaterea din mediu supraîncãlzit care a generat starea de epuizare.

– Rãcorirea pielii cu apã rece.

– Bãuturi – apã, sucuri de fructe – per os, eventual aplicarea de gheaþã pe cap, ceafã, axile ºi abdomen.

ªocul caloric – urgenþã majorã (de „grad 0“ în terminologia de specialitate a „urgentiºtilor“), întârzierea intervenþiei angajând prognosticul vital.

– Primul gest: „rãcorirea“ urgentã ºi rapidã care spre a fi eficace trebuie sã coboare temperatura corpului sub 39°C într-o orã ºi sã punã sub control efectele secundare ale hipertensiunii (Cohen R ºi Meoelleken B, 2000) (4). Rãcorirea se poate obþine prin: plasarea persoanei într-un spaþiu climatizat; aspersiuni cu apã rece (15°C). Utilizarea unui ventilator pentru completa rãcorire prin evaporare. Pacientul va fi plasat în decubit lateral pentru a expune la aer o cât mai mare suprafaþã cutanatã posibilã. Nu se va coborî temperatura ambiantã sub 15°C, spre a nu favoriza o vasoconstricþie care ar limita eficacitatea mãsurilor de rãcorire.

– Utilizarea de prosoape, lenjerie, umezite, rãcite, veste refrigerante, bureþi ºi perdele umezite. Pungi cu gheaþã în axile, pe abdomen ºi gât, recomandate de unii (Cohen ºi Meoelleken) considerate neconcludente de alþii.

– Îmbãieri la temperatura apei cu 3°C sub temperatura corporalã timp de 10 minute.

BIBLIOGRAFIE

1. ASTNA – Heat related illnesses. Retrieved April, 14, 2002.

2. Besancenot JP – Vague de chaleur et la mortalite dans les grandes agglomerations urbaines, Environnement, Risque et Sante 2002, 1, 229-240.

3. Bogdan C – Geriatrie, Editura Medicalã, Bucureºti, 1997, 228-232.

4. Cohen R, Meoelleken B – Disorders due to physical agents. Disorders due to heat. Current 200, 1525-1528.

5. Diaz J – Effects on the health of the elderly. Int Arch Occup Environ Health, 2001, 75 (3), 163-170.

6. Donaldson GC – Cardiovascular responses to heat stress and their adverse consequences in healthy and vulnerable human populations. Int J Hyperthermia, 2003, 19(3), 225-235.

7. Khosla R, Guntupalli K – Heat – related illnesses. Critical Care Clinics 1999, 15 (2), 251-263.

8. Lavallart B, Goffart O, Yves C, Gonthier R – Pathologie consecutive a une exposition prolongee a la chaleur – in La Revue Francophone de Geriatrie et de Gerontologie, novembre 2003, time X, nr. 99, 496-505.

9. Thirion X, Simonet J – La vague de chaleur de juillet 1983 a Marseille. Enquete sur la surmortalite.

10. * * * INVS. Impact Sanitaire de la vague de chaleur en France survenue en aout 2003. Institut National de Veille Sanitaire, 29 aout 2003 (Rapport)