Crizele epileptice in bolile generale

Articol preluat din Revista Romana de Neurologie pentru sectiunea EMC neurologie, luna iulie 2008.

S. Nica, I. Davidescu (Spitalul Clinic Colentina)

Diagnosticul de epilepsie implicã un diagnostic diferenþial, o clasificare a epilepsiilor ºi, dacã este posibil, cauza acesteia. Studii efectuate pe populaþii neselectate aratã cã se poate identifica cauza crizelor doar la 1/3 dintre cei diagnosticaþi ºi, de multe ori, cauzele sunt multiple. Anamneza este adesea edificatoare în ceea ce priveºte etiologia crizelor. Insuficienþele organice predispun la crize, atât parþiale, cât ºi generalizate. Creºterea accesibilitãþii ºi complexitãþii intervenþiilor cardio-vasculare a determinat ºi creºterea numãrului de pacienþi urmãriþi post operator, ce pot avea complicaþii diverse, inclusiv crize. Multe medicamente se asociazã cu creºterea frecvenþei crizelor, atât în doze terapeutice, cât ºi în doze toxice. Întreruperea bruscã a anticonvulsivantelor este cunoscutã ca fiind cauzã frecventã de apariþie a crizelor. Crizele generalizate ºi statusul epileptic pot anunþa stadiul final de evoluþie a unui pacient cu SIDA. Crizele apar frecvent la pacienþii ce au suferit un transplant de organ. Crizele pot fi prima manifestare a unei encefalopatii hipertensive. Tulburãrile electrolitice sunt cauze frecvente pentru apariþia crizelor.

Crizele epileptice sunt manifestãri relativ frecvente în multe boli generale, fiind secundare unor cauze multiple. Crizele neconvulsive necesitã o abordare specialã, nefiind recunoscute fãrã o electroencefalogramã. Managementul crizelor din bolile sistemice trebuie sã urmãreascã corectarea cauzelor ce au determinat tulburãrile respective ºi necesitã în general terapie anticonvulsivantã pe duratã scurtã de timp. Pacienþii cu boli generale, cu crize intercurente izolate, NU au epilepsie ºi nu necesitã terapie de lungã duratã cu anticonvulsivante, dacã sunt corectate cauzele determinante pentru crize.

Crizele pot fi convulsive sau neconvulsive, focale, generalizate sau focale cu generalizare secundarã. În special medicii ne-neurologi trebuie sã aibã în vedere posibilitatea existenþei crizelor neconvulsive. Crizele electrice pot apãrea ºi fãrã manifestãri motorii la pacienþii cu afecþiuni grave care primesc terapie miorelaxantã.

DIAGNOSTICUL DIFERENÞIAL AL CRIZELOR EPILEPTICE

Sincope:

• reflex sincopal:

– postural

– psihogenic

– sincopã micþionalã

– Valsalva

• sincopa cardiacã:

– aritmii (blocuri, tahicardii)

– boli valvulare (stenoza aorticã)

– cardiomiopatie

– ºunturi

– insuficienþa de perfuzie

– hipovolemia

– sindrom de insuficienþã autonomã

Atacuri psihogene

• pseudocrize

• atacuri de panicã

• hiperventilaþia

Atacuri ischemice tranzitorii

Migrene

Narcolepsia

Hipoglicemia

Cauzele crizelor în bolile neurologice ºi generale sunt numeroase:

Boli neurologice

• Infecþii: meningite, encefalite, abcese cerebrale

• Tumori primare (benigne sau maligne: glioame, meningioame) sau metastaze cerebrale (secundare cancerelor generale)

• Accidente vasculare ischemice sau hemoragice

• Congenitale: leucodistrofii, sindromul Down, tezaurismoze, malformaþii arterio-venoase, scleroza tuberoasã

• Traumatisme cerebrale (obstetricale, tardive difuze sau cu fracturi cu înfundare)

• Degenerative: Boala Alzheimer, Creutzfeldt-Jacob, Pick, Batten

• Trombozã venoasã cerebralã

• Embolii cerebrale

• Hematoame sub sau extradurale

• Encefalopatii toxice

• Vasculite ale SNC

• Altele: boli demielinizante

CAUZE GENERATOARE PROVOCATOARE DE CRIZE

1. Insuficienþe organice

• Endocrinã:

– Tiroidianã:

– mixedem (crize convulsive)

– hipertiroidianã (mai puþin)

– Paratiroidianã:

– hipoparatiroidism – convulsii

– hiperparatiroidism – rar convulsii

– Pancreaticã:

– hipoglicemia (

– hiperglicemia (în comele hiperosmolare mai frecvent decât în cele cu cetoacidozã diabeticã)

– hiperinsulinism (adenoame, hiperplazie, adenocarcinoame)

– Boala Addison

– Sindrom Cushing

– Hipopituitarism

• Respiratorie – acidoza respiratorie

2. Encefalopatii hipoxico-ischemice

3. Chirurgia coronarianã-by pass coronarian

4. Tulburãri elecrolitice

• hiponatremia (

• hipernatremia – poate determina crize, mai ales în timpul rehidratãrii

• hipomagnezemia (

• hipocalcemia – predispune la crize focale ºi generalizate

• hipoglicemia ºi hiperglicemia

• deshidratarea

• acidoza metabolicã

5. Medicamente sau alte substanþe

– medicamente în doze terapeutice sau toxice

– întreruperea unor medicamente

– excesul de alcool sau întreruperea aportului de alcool

– abuzul de droguri

6. Encefalopatia hipertensivã

7. Infecþii

• afectarea directã a SNC

• febra

• HIV

• malaria

• terapia antiinfecþioasã

8. Boli de þesut conjunctiv ºi hematologice

• lupus eritematos

• purpura Henoch-Schönlein

• slerodermie

• purpura trombocitopenicã

• reumatismul articular acut

• boala Hodgkin

• mielom multiplu

• leucemii

• policitemie

• trombocitemie

• anemie drepanocitarã

9. Transplantul de organe

• terapia imunosupresoare

• infecþii oportuniste

• anomalii metabolice

• afectãri hipoxice sau ischemice ale creierului

• factori necunoscuþi

10. Cancer

• metastazele cerebrale

• metastazele leptomeningeale

• infecþii oportuniste

• modificãri metabolice

• terapia anticanceroasã

Trebuie cãutatã cauza iniþialã a crizelor ºi intervenit la acest nivel pentru ca pacientul sã primeascã terapia cea mai potrivitã. La pacientul cu o boalã generalã cu crize nou apãrute, este necesar sã se elimine o cauzã neurologicã a acestora, ceea ce implicã o examinare atentã a pacientului ºi investigaþii paraclinice adecvate (imagistice, LCR). În crizele focale, cu sau fãrã generalizare secundarã, clinicianul trebuie sã elimine mai întâi o leziune structuralã a creierului. La pacienþii cu boli vasculare difuze, vârstnici, boala ateroscleroticã focalã poate avea rol de focar epileptogen.

În prezent se acceptã tot mai mult cã multe anomalii genetice moleculare duc la apariþia epilepsiei idiopatice; în mod similar, anomalii biochimice care afecteazã excitabilitatea neuronalã apar la pacienþii cu boli generale ºi pot duce la crize. În majoritatea cazurilor, mecanismul nu este pe deplin elucidat, fiind necesare studii suplimentare.

În afara bolilor neurologice, mulþi factori la pacienþ ii cu stãri critice scad pragul de excitabilitate: insuficienþele organice, chirurgia cardiacã, modificãrile electrolitice, întreruperea anumitor medicamente sau droguri (recunoscute sau nu), encefalopatiile ischemice- hipoxice. Crizele sunt în general multifactoriale, dar de obicei se evidenþiazã o anomalie predominantã, situaþie importantã pentru abordul corect al acestor pacienþi.

Bolile generale pot produce crize ºi la pacienþii epileptici, nu doar la cei fãrã epilepsie diagnosticatã.

Deoarece nu apar crize la toþi pacienþii cu boli grave generale, pare cã aceºtia ar avea o suferinþã subclinicã, ce se manifestã în situaþia afecþiunilor severe generale.

Managementul acestor pacienþi este similar cu al celor la care crizele sunt exacerbate de boala sistemicã.

Crizele neconvulsive, uneori chiar statusul de acest tip, este tardiv recunoscut ºi diagnosticat, situaþie importantã, deoarece prognosticul statusului epileptic este direct legat de durata lui. Clinicienii ar trebui sã se gândeascã la status epleptic ori de câte ori au un pacient cu o boalã sistemicã gravã, în stare de confuzie, stupor, sau comã de etiologie neclare (mai ales în prezent când, prin noile metode de îngrijire în serviciile de terapie intensivã, tot mai mulþi pacienþi cu insuficienþe organice grave supravieþuiesc).

FACTORI CE REDUC PRAGUL EPILEPTIC

Insuficienþele organice

Indiferent de organ, predispun la crize. Crizele neconvulsive ºi statusul epileptic pot fi relativ frecvent întâlnite la aceºti pacienþi. De aceea, o electroencefalogramã poate fi de un real folos la pacienþii stuporoºi sau comatoºi.

Insuficienþa hepaticã ºi renalã determinã adesea crize ºi determinã probleme de dozaj al anticonvulsivantelor ºi de monitorizare, datoritã modificãrilor de farmacocineticã ºi farmacodinamicã. Chiar disfuncþii minore (hiperamoniemia izolatã) pot duce la crize. Modificarea metabolismului, în special cel al agenþilor anticonvulsivanþi, este de luat în seamã la pacienþii cu insuficienþã renalã sau hepaticã (prelungirea efectului agonist gamma-aminobutiric al dozelor standard de benzodiazepine poate duce la comã indusã medicamentos). Ar fi util sã se monitorizeze nivelurile plasmatice ale agenþilor anticonvulsivanþi ºi nivelurile libere ale medicamentelor.

Pacienþii cu insuficienþã hepaticã pot avea niveluri plasmatice ale albuminelor normale, dar cu o abilitate de legare proteicã scãzutã, ceea ce determinã creºterea nivelelor libere ale drogurilor. Gabapentinul poate fi opþiunea de primã alegere la pacienþii cu afectare hepaticã, fiind eliminat exclusiv renal (se poate asigura aportul pe sondã naso-gastricã, dar nu se poate obiectiva absorbþia adecvatã, nefiind o metodã de determinare a nivelurilor plasmatice de rutinã).

Uremia poate sã determine mioclonii multifocale sau crize generalizate. Encefalopatia hipertensivã ºi terapiile medicamentoase (eritropoietina, ciclosporina) pot exacerba sau produce crize la pacienþii cu insuficienþã renalã. A fost descrisã apariþia crizelor dupã 24-48 ore de la dializã prin intoxicaþie cu apã.

Mai rar se poate întâlni dupã dializã la pacienþi ce sunt trataþi cu fenitoin, fenobarbital, valproat de sodiu.

Demenþa pacienþilor dializaþi se caracterizeazã prin unde lente pe traseele EEG care se asociazã cu crize.

Encefalopatia hipoxic-ischemicã

Dupã stop respirator poate fi urmatã de crize. Unii pacienþi pot dezvolta status epileptic mioclonic cu prognostic infaust.

Chirurgia coronarã cu by-pass coronarian

Au fost raportate 8 cazuri la 2000 de intervenþii, la pacienþi fãrã leziuni focale evidenþiabile.

Modificãrile elecrolitice

Apar frecvent crize la pacienþi cu hiponatremie, mai ales la valori ale sodiului sub 115 mmol/l, sau în situaþia scãderii rapide a valorilor natremiei. Se întâlneºte mai frecvent la copii în situaþia hipotermiei. ªi hipernatremia poate duce la crize, în perioadele de rehidratare. Hipomagnezemia (sub 0,8 mmol/l) poate cauza crize ºi este obligatorie corectarea ei la pacienþii cu crize. Hipocalcemia predispune la crize focale sau generalizate. Atât hipoglicemia, cât ºi hiperglicemia sunt cauze importante pentru crize. O glicemie sub 40 mg/dl se poate însoþi de semne focale neurologice.

Hipoglicemia coexistã adesea cu întreruperea aportului de alcool. Crizele parþiale complexe nocturne sau la trezire pot fi dovada unui insulinom. Hipoglicemia recurentã nocturnã poate mima o demenþã, iar hipoglicemia prelungitã ºi severã poate cauza demenþã. Crizele apar mai frecvent în comele hiperglicemice hiperosmolare necetonice, decât în cele cu cetoacidozã diabeticã.

Medicamente, întreruperea unor medicamente, alcoolul ºi drogurile

Se pot asocia adesea cu o incidenþã crescutã a crizelor, fãrã a se cunoaºte deplin mecanismul lor de apariþie:

• Medicaþie în doze terapeutice:

– fenotiazine

– antibiotice (beta-lactamine, imipenem, quinolone)

– agenþi chimioterapici (etoposide, cisplatin)

– imunosupresoare (ciclosporina, tacrolimus)

– eritropoietina

– isoniazida (la alcoolici)

• Medicaþie supradozatã:

– antidepresivele

– teofilina

– baclofen

– anticonvulsivante (fenitoin, carbamazepina)

– antimicrobiene (antibiotice), aciclovir, amfotericina B

– narcotice (meperidina)

– agenþi anestezici (lidocaina)

– antiaritmicele (mexiletine)

• Întreruperea medicaþiei:

– anticonvulsivante

– benzodiazepine

– baclofen

– narcotice

• Întreruperea alcoolului: crizele apar la 6-48 de ore de la ultimul aport de alcool, dar acest interval se poate prelungi pânã la 7 zile.

• Abuzul de alcool – la valori ridicate ale alcoolemiei

• Abuz de droguri:

– cocainã

– phencyclidine

– amfetamine (inclusiv extasy, care poate da ºi rabdomiolizã ºi insuficienþã hepaticã)

– opiacee (inclusiv heroina)

• Substanþe de contrast

• Vaccinuri (prin mecanism febril)

Fenotiazinele scad pragul convulsivant mai mult decât butirofenonele, ºi de aceea haloperidolul este tranchilizantul de elecþie la pacienþii agitaþi cu risc crescut de crize. Teofilina acþioneazã mai degrabã printr-o toxicitate cronicã decât prin intoxicaþie acutã.

Encefalopatia hipertensivã

Crizele pot fi prima manifestare clinicã, asociindu- se cu stãri confuzionale ºi tulburãri de vedere. În eclampsie se poate asocia cu o leucoencefalopatie posterioarã.

Infecþii

Orice pacient cu semne de infecþie ºi crize trebuie iniþial investigat pentru o eventualã infecþie a SNC, imagistic ºi examenul LCR. Febra însãºi precipitã crizele, mai ales la copii, dar ºi la adulþi, în condiþiile asocierii altor factori favorizanþi pentru crize. Pacienþii infectaþi HIV au frecvent crize atât prin afectarea SNC prin HIV, cât ºi prin infecþii secundare (toxoplasma, criptococ), la care se asociazã disfuncþii organice diverse.

La pacienþii care cãlãtoresc în zonele endemice pentru malarie, trebuie sã luãm în calcul ºi posibilitatea unei astfel de infecþii.

Transplantul de organe

Se asociazã frecvent cu crize. Existã studii care au arãtat cã un procent de 20% dintre copiii ce au primit un rinichi fac crize, 4% dintre primitorii unui ficat au crize tonico-clonice generalizate, la care cu siguranþã s-ar putea adãuga crizele neconvulsive nediagnosticate.

BIBLIOGRAFIE

American Epilepsy Society, 1996 Annual Meeting, San Francisco, California – Seizures in Syistemically Ill. Patients, 19-25.

Smith DF, Appleton RE, Mackenzie JM, Chadwick DV – An Atlas of Epilepsy, 1998, 7-53.

Kaplan PW – Nonconvulsive status epilepticus in the emergency room. Epilepsia, 37, 1996, 643-650.