Coinfectia HIV-TBC (consideratii generale)

Dr. Asist. Univ. Elena Mozes*, Dr. Maria Nica, Dr. Tatiana Biolan*, Dr. Adrian Neacºu**

*Clinica de Boli Infecþioase ºi Tropicale „Dr.Victor Babeº“ – UMF „Carol Davila“ Bucureºti,

**Direcþia de Sãnãtate Publicã Bucureºti

Coinfecþia HIV-TBC reprezintã o problemã imediatã ºi gravã de sãnãtate publicã ºi o ameninþare socio-economicã, în particular în þãrile în curs de dezvoltare. Apariþia epidemiei de SIDA a venit sã modifice datele epidemiologice ºi cele clinice ale bolii TBC.

TBC tinde sã revinã în ultimii ani în prim plan al actualitãþii impunându-se drept o serioasã problemã de sãnãtate publicã în numeroase þãri ale globului, inclusiv în cele industrializate din Europa ºi America.

Declinul endemiei tuberculoase, semnalat încã de la începutul secolului ºi accelerat în anii postbelici de generalizarea chimioterapiei antituberculoase, a fãcut loc în anii ’80 stagnãrii urmatã de creºterea semnificativã ºi continuã a indicatorilor sãi epidemiometrici.

Dinamica magnitudinii în pandemia HIV/AIDS nu poate fi înþeleasã fãrã considerarea interacþinii între HIV ºi TBC. Aceastã relaþie este sinergicã. HIV multiplicã problemele tuberculozei pentru indivizi ºi comunitate iar tuberculoza complicã dezvoltarea infecþiei HIV. (1)

În multe þãri dezvoltate ºi în curs de dezvoltare, TBC-ul este cea mai frecventã boalã oportunistã asociatã cu HIV. Imunodeficienþa provocatã de HIV reprezintã cel mai important factor de risc pentru infectarea sau reactivarea TBC.

Riscul de a dezvolta TBC pulmonarã la primoinfectaþii cu BK este de 0,01 – 0,1%. Acest risc creºte la 20 % în caz de asociere a infecþiei cu HIV (3). În plus, Mycobacterium tuberculosis este mai virulent decât alþi agenþi patogeni oportuniºti din cadrul infecþiei cu HIV ºi cunoscuþi ca agenþi etiologici ai unor infecþii latente (de exemplu: Pneumocystis carinii, Toxoplasma-gondii). De aceea tuberculoza reprezintã una dintre cele mai frecvente asocieri clinice în SIDA.

Progresia TBC poate avea loc numai în prezenþa unui rãspuns imun celular inadecvat infecþiei (1). Infecþia cu HIV-1, asociat cu tuberculozã, este acompaniatã de o activare imunã ce poate avea drept rezultat o creºtere a exprimãrii HIV ºi progresia acceleratã spre AIDS. Infecþia cu HIV-1, conferã cel mai mare risc cunoscut de reactivare a unei tuberculoze latente ºi o progresie rapidã a bolii într-o infecþie dobânditã recent (2).

La pacienþii HIV pozitivi, mycobacteriile prezintã atât localizãri pulmonare, care atunci când apar, îmbracã forma miliarã sau pneumonicã (atipicã) cât ºi localizãri extrapulmonare, frecvent în: splinã, ficat, sânge ºi mãduva osoasã. TBC miliarã poate fi o cauzã de deces în SIDA. Tuberculoza pulmonarã – implicarea pulmonarã apare la 70-93% dintre pacienþii cu TBC infectaþi HIV (3).

Radiografia pulmonarã este adesea atipicã – limfadenopatie hilarã ºi mediastinalã, infiltrate difuze de lob inferior, ºi infiltrate miliare. Infiltratele clasice TBC de lob superior ºi leziunile cavitare sunt de asemenea utile diagnosticului, dar ele sunt puþin frecvente la pacienþii sever imunosupresaþi HIV. În stadii avansate de imunodeficienþã este caracteristic TBC-ul diseminat, asociat cu un sindrom Wasting (3).

TBC-ul extrapulmonar apare la 34-72% din pacienþii cu tuberculozã infectaþi HIV cu forme diseminate ºi limfatice (1). Implicarea mãduvei osoase, a tractului genito-urinar ºi SNC-ului, sunt de asemenea frecvente printre pacienþii imunosupresaþ i HIV. Deoarece TBC-ul apare ca o manifestare precoce în cursul infecþiei cu HIV ºi determinã un amplu rãspuns imun celular, acþioneazã ca un cofactor important în accelerarea evoluþiei HIV spre SIDA (2).

Efectul favorizant asupra multiplicãrii virusului ºi lizei limfocitare se datoreazã stimulãrii multiplicãrii limfocitare prin antigenele mycobacteriene, eliberãrii viruºilor latenþi din macrofagele pulmonare în urma citolizei acestora prin mecanismele de hipersensibilitate celularã (în leziunile tuberculoase) ºi citochinele implicate în patogenia leziunilor specifice (1). Riscul îmbolnãvirii de TBC se manifestã precoce în infecþia cu HIV ºi se amplificã proporþional cu depresia imunã.

În cazul coinfecþiei, TBC poate fi, cronologic, primul semn al deteriorãrii imune.

Mycobacteriile atipice în cadrul infecþiei cu HIV survin într-un stadiu tardiv al bolii CD4

Mycobacterium avium – intracelulare (MAI), Mycobacterium xenopi sau M.Kansasii, pot fi responsabile în stadii avansate ale maladiei de pneumopatii alveolare difuze, însã localizarea pulmonarã apare frecvent în contextul unei mycobacterioze generalizate (4).

MAI, determinã frecvent o infecþie diseminatã ºi este rezistent la majoritatea antibioticelor (4).

Diagnosticul TBC la persoanele HIV pozitive este mult mai dificil în condiþiile creºterii frecvenþei testelor cutanate la tuberculinã fals negative, a sputei negative ºi a manifestãrilor radiologice atipice.

Impactul infecþiei HIV asupra evoluþiei TBC se manifestã prin douã mecanisme posibile prin care modificã istoria naturalã a acestei boli:

* primul mecanism ar fi, contractarea unei infecþii HIV în cursul unei infecþii cu M. tuberculosis, când depresia imunitãþii mediate celular indusã de virus, favorizeazã progresia tuberculozei, de la infecþie la boalã, cu posibilitatea reactivãrii ulterioare (3);

* cel de al doilea mecanism ar fi contactul unei persoane HIV pozitive cu bacili tuberculoºi, care datoritã preexistenþei unei imunosupresii induse de HIV, va contracta cu mare probabilitate o nouã infecþie progresând cãtre boalã în faza timpurie.

CONCLUZII

1. Prin coinfecþia HIV/SIDA – TBC se realizeazã o amplificare a morbiditãþii ºi a mortalitãþii.

2. Tuberculoza apare ca o manifestare precoce în cursul infecþiei cu HIV ºi acþioneazã ca un factor important în accelerarea evoluþiei HIV spre SIDA.

3. Infecþia cu mycobacterii atipice este frecventã când nivelul limfocitelor CD43.

4. Mycobacterium avium intracelulare (MAI) este unul din principalii agenþi ai infecþiilor oportuniste la bolnavii cu HIV.

BIBLIOGRAFIE

1. La tuberculose an 1999 – Dossier realise sam la direction des Pr.B.Drutzenberg, service de pneumologie, groupe hospitalier Pitie- Salpetriere, Paris. Impact medicin – No.177-29- Janvier 1999

2. Infectioness of Mycobacterium Tuberculosis in HIV-1. Infected patients with tuberculosis: a prospective study. The Lancet, vol.355, Jan. 22, 2000

3. Transmission of Mycobacterium Tuberculosis from Tuberculosis Patients with HIV Infection or AIDS. American Journal of Epidemiology, vol.144, Nr.1, 1998

4. Précis de Bacteriologie clinique – Jean Frency, Francois Renaud, Wiely Hansen et Claude Bollet 2000, p.1041-1057, 1095-1102