Ghid de diagnostic si tratament pentru scleroza multipla (continuare)

O. Bãjenaru [1], C.D. Popescu [3], C. Tiu [1], D. Marinescu [1],Gh. Iana [2]

[1] Spitalul Universitar de Urgenþã Bucureºti, Clinica de Neurologie

[2] Spitalul Universitar de Urgenþã Bucureºti, Departamentul de Imagisticã

[3] Spitalul de Recuperare Iaºi, Clinica de Neurologie

Nu în ultimul rând, tulburãrile cognitive ºi depresia reprezintã unele dintre cele mai dificile probleme de abordat la pacienþii cu sclerozã multiplã.

Tulburãrile cognitive, care pot evolua pânã la stadiul de demenþã multiscleroticã, sunt în cea mai mare mãsurã consecinþa leziunilor primare de degenerescenþã axonalã ºi pierderii neuronale caracteristice însãºi progresiei bolii urmate de atrofia cerebralã. De aceea în momentul de faþã, cea mai importantã cale de prevenþie a acestor manifestãri este utilizarea cât mai precoce ºi mai susþinutã a tera piei modificatoare a evoluþiei bolii (v. mai sus). Evaluarea lor implicã examen clinic ºi neuropsihologic periodic, precum ºi examen IRM cerebral cu mãsurarea riguroasã a unor indici de atrofie cerebralã precum ºi o cooperare permanentã cu familia pacientului.

Asociat tratamentului mai sus menþionat se recomandã o serie de mãsuri de tratament psihologic.

Abordarea neuropsihologicã trebuie fãcutã de specialistul antrenat în problematica bolii, þinând cont de nevoile emoþionale, cognitive ºi sociale ale pacienþilor, care diferã în fiecare stadiu de boalã, începând cu momentul diagnosticului.

Depresia s-a observat la cel puþin jumãtate dintre pacienþii cu sclerozã multiplã, de obicei în stadiile precoce de boalã, când invaliditatea fizicã este micã sau aproape absentã. Asociat depresiei se pot observa o iritabilitate crescutã, tulburãri de somn, scãderea stimei faþã de sine. Tratamentul ideal constã în combinaþia între psihoterapie ºi medicaþia antidepresivã.

Din aceastã din urmã categorie de medicamente se pot folosi cu bune rezultate antidepresivele triciclice (amitriptilina 25-75 mg/zi, nortriptilina 50- 150 mg/zi), având însã riscul cardiotoxicitãþii în utilizarea pe timp îndelungat; inhibitorii de recaptare a serotoninei (fluoxetina 10-80 mg/zi, paroxetina 10- 50 mg/zi, sertralina 25-200 mg/ zi, citalopramul 10- 60 mg/zi), inhibitorii de recaptare a noradrenalinei ºi serotoninei (venlafaxina 75-300 mg/zi administratã în douã doze zilnice).

În concluzie, sintetizând toate aspectele discutate mai sus, prin prisma datelor ºtiinþifice actuale privind scleroza multiplã (afecþiune pentru care în mod particular toate normele privind diagnosticul ºi tratamentul au un caracter istoric, limitat în timp, datoritã multelor aspecte necunoscute încã, dar care vor fi descifrate o datã cu progresul rapid al cunoaºterii ºtiinþifice) putem afirma în acest moment urmãtoarele principii de diagnostic ºi tratament:

1. Diagnosticul pozitiv de sclerozã multiplã se face în principal pe baza datelor clinice ºi a aspectului IRM conform criteriilor stabilite de McDonald ºi colab. Celelalte investigaþii paraclinice devin necesare doar dacã pe baza acestor date nu se poate stabili certitudinea de diagnostic ºi pentru realizarea diagnosticului diferenþial.
2. Stabilirea diagnosticului de SM certã implicã stabilirea formei clinice ºi a gradului de invalidare prin folosirea unor scale de evaluare specifice (EDSS).
3. Tratamentul puseului de SM (recãdere, recidivã) se face de elecþie cu doze mari de glucocorticoizi administrate i.v. pe termen scurt.
4. Toate cazurile de SMRR au indicaþie de tratament imunomodulator de lungã duratã pe termen nelimitat.
5. SM este o boalã cronicã, pe toatã durata vieþii ºi nu este cunoscutã în prezent nici o raþiune de întrerupere a unui astfel de tratament, o datã început; dacã un anumit tip de tratament modificator al evoluþiei nu este tolerat sau eºueazã, trebuie sã se recurgã la o altã terapie cunoscutã din aceeaºi categorie.
6. Evoluþia pacienþilor trebuie sã fie supravegheatã clinic ºi prin IRM. Modificãrile sau adãugirile la tratament trebuie începute înainte de pierderea ireversibilã a unei funcþii.
7. Cazurile de SMSP necesitã tratament agresiv precoce. Tratamentul instituit tardiv la aceºti pacienþ i (mai mulþi ani de la virajul formei RR spre SP) aduce beneficii clinice mult mai mici.
8. Nu este de aºteptat ca formele primar progresive de boalã (SMPP) sã rãspundã semnificativ la un tratament modificator al evoluþiei bolii cunoscut în prezent.
9. Tratamentul simptomatic ºi recuperator este tot atât de important ca ºi tratamentul modificator al evoluþiei bolii din perspectiva ameliorãrii calitã- þii vieþii zilnice a pacientului ºi familiei sale.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVÃ

1. Coyle PK, Hammad MA – Atlas of multiple sclerosis. Science Press, London 2003.
2. Freedman MS et al – International consensus statement on the use of disease-modifying agents in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis, 2002; 8; 19-23.
3. Goodin DS et al – Disease modifying therapies in multiple sclerosis. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommitee of the American Academy of Neurology and the MS Council for Clinical Practice Guidelines. Neurology, 2002; 58: 169-178.
4. McDonald WI et al – Recomended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol, 2001; 50: 121-127.
5. National Multiple Sclerosis Society (NMSS) – Disease management consensus statement, Treatments > Medications Used in MS, site accesibil pe Internet la www.nmss.org
6. Panitch H et al – Randomized, comparative study of interferon â-1a treatment regimens in MS. The EVIDENCE Trial, Neurology, 2002; 59: 1496-1506.
7. PRISMS Study Group – Randomized double-blind placebocontroled study of interferon b-1a in relapsing-remitting multiple sclerosis. Lancet, 1998; 352: 1498-1504.
8. Samuels MA (edit.) – Manual of neurologic therapeutics, 7-th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004.
9. Sharief MK – Dose and frequency of administration of interferon-b affect its efficacy in multiple sclerosis. Review article, Clin Drug Invest 2003; 23: 551-559.
10. Stamatoiu IC (sub red.) – Sclerozã multiplã, Editura Medicalã, Bucureºti, 1989.
11. Victor M, Ropper AH – Adams and Victor’s Principles of Neurology, 7-th edition, McGraw-Hill, New York, 2001.