Studiu clinic cu privire la hipertensiunea arteriala secundara din unele malformatii renale congenitale la copil

Dr. Carmen Duicu, Prof. Dr. Eva Kiss, Prof. Dr. C. Rusnac, Clinica Pediatrie II, UMF Târgu-Mureº

În 85% din cazurile de hipertensiune arterialã la copil, este vorba de HTA secundarã unei alte boli. Dintre cei 50 de copii cu malformaþii renale diverse, 13 (26%) au prezentat hipertensiune arterialã. A fost vorba în primul rând de hipoplazii si displazii renale ,rinichi polichistici, dar ºi de malrotaþii renale, ectopie renalã ºi sindrom joncþional prin pensã vascularã. Excluzând complicaþiile infecþioase de tip pielonefritã cronicã, autorii opineazã pentru o hipertensiune arterialã produsã prin mecanism ischemic secundar unor vicii de vascularizaþie (malformaþii vasculare).

INTRODUCERE

Se ºtie cã la copil hipertensiunea arterialã (HTA) secundarã reprezintã aproximativ 85-90% din totalul copiilor hipertensivi, ponderea cea mai mare având-o HTA renalã. Astfel, se apreciazã cã din 68% HTA secundarã dintr-un serviciu pediatric, 54% este de origine renalã (6). În cadrul acesteia, cele mai frecvente cauze de HTA sunt reprezentate de HTA renalã parenchimatoasã, urmatã la distanþã de HTA renovascularã (90 faþã de 10%) (1, 5). Astfel, în faþa unui copil hipertensiv mai des ne gândim la o glomerulonefritã sau pielonefritã cronicã ºi mai rar la o stenozã sau trombozã a arterei renale, mai ales când vârsta este mai mare. Dar, ºi mai rar se pune problema unei malformaþii renale care sã inducã o HTA, deºi aceastã posibilitate existã ºi ea nu trebuie exclusã, pânã la efectuarea unei ecografii renale sau a unei urografii intravenoase.

Lucrarea de faþã îºi propune sã demonstreze care dintre malformaþiile renale congenitale se însoþesc de creºteri ale valorilor tensionale la copil.

MATERIAL ªI METODÃ

Studiul a fost efectuat pe 50 de copii cu malformaþii renale congenitale internate în Clinica Pediatrie II din Târgu-Mureº în perioada 2000-2005. Diagnosticul malformaþiilor renale a fost stabilit pe baza examenului ecografic, completat cu urografie i.v. iar în unele cazuri ºi scintigrafie renalã, în coroborare cu datele examenului clinic (prezenþa sau absenþa HTA) ºi a unor investigaþii de laborator vizând, în principal, funcþia renalã.

Au fost excluse, bineînþeles, alte cauze de HTA (cardio-vasculare, endocrine, medicamentoase, etc.) ºi, mai ales, renale (nefropatii) sau infecþii urinare în antecedente, pentru a exclude o posibilã pielonefritã cronicã.

Nu am avut posibilitatea de a efectua arteriografii renale sau determinãri ale activitãþii reninei plasmatice.

REZULTATE ªI DISCUÞII

Am împãrþit malformaþiile renale întâlnite la lotul studiat în 4 categorii (tabelul 1).

Tabelul 1 Categoriile de malformaþii congenitale ale rinichilor

Rezultã din acest tabel cã dintre cei 50 de copii cu diverse malformaþii renale, 13 (26%) au prezentat creºteri ale valorilor tensionale. Interesant este faptul cã numai la 8 copii hipertensiunea s-a manifestat ºi clinic, atrãgând atenþia medicului de familie care a recomandat internarea în vederea stabilirii etiologiei hipertensiunii, la restul de 5 copii depistarea malformaþiei renale ºi a HTA fãcându-se întâmplãtor, cu ocazia efectuãrii unui examen ecografic abdominal sau a mãsurãrii de rutinã a TA.

Media de vârstã a bolnavilor noºtri hipertensivi a fost de 9,3 ani, ceea ce aratã cã, deºi este vorba de malformaþii renale congenitale, diagnosticarea acestora ca ºi a HTA s-a fãcut destul de târziu, dat fiindcã examenul ecografic ca ºi mãsurarea TA la copii nu a intrat în practica curentã a medicilor de familie.

Hipertensiunea a îmbrãcat aspecte variate, fiind oscilantã la 5 copii ºi cu valori fixe la restul de 8, încadrându-se în funcþie de mãrimea valorilor tensionale în categoria de HTA medie, cu excepþia cazului de hipoplazie renalã bilateralã care a prezentat o HTA severã (peste 180/110mmHg). Din punct de vedere al sexului copiilor, predominant a fost cel masculin (63%).

Studiul pe grupe de malformaþii a arãtat cã HTA sa întâlnit cel mai frecvent la copii cu malformaþii de structurã renalã (53,84%). În aceastã grupã, hipertensiunea a fost gãsitã la 4 din cei 6 copii cu hipoplazie renalã (bilateralã la 1 copil, unilateralã la 5 copii) (figura 1). În acelaºi grup al malformaþiilor parenchimale, de structurã, 1 copil din cei 2 cu rinichi polichistici au avut de asemenea HTA. Tot 1 copil din cei 9 cu malformaþii topografice (malrotaþie ºi ectopie renalã pelvinã) a avut valori tensionale crescute (figura 2).

În schimb, dintre cei 19 copii cu malformaþii renale numerice (figura 4) numai 3 (15,8%) au prezentat HTA, iar în cadrul sindromului joncþional (figura 3) numai la 1/4 dintre copii s-au gãsit valori tensionale crescute, în absenþa oricãrei pielonefrite acute sau cronice. Corectarea chirurgicalã a malformaþiei vasculare la cei 2 bolnavi s-a soldat cu normalizarea valorilor tensionale, ceea ce a exclus posibilitatea intervenþiei unei complicaþii de tip infecþios, prin mecanism interstiþial, în producerea HTA.

Privitor la mecanismul patogenic al HTA la copii noºtri cu malformaþii renale trebuie menþionat cã arteriografiile efectuate de unii autori (2, 4) în cazurile de rinichi polichistici, hipoplazici, malrotaþi sau ectopici, au pus în evidenþã anomalii vasculare începând cu artere renale gracile, hipoplazice, cu vascularizaþie intrarenalã foarte sãracã datoritã lipsei ramificaþiilor intraparenchimatoase, de unde aspectul ischemic al teritoriilor respective. Cu alte cuvinte este vorba în astfel de cazuri de malformaþii vasculare cu ischemie secundarã, dovadã cã ºi dozarea reninei plasmatice a arãtat valori crescute, ceea ce vine în sprijinul mecanismului vascular în inducerea ºi întreþinerea HTA (vicii de vascularizaþie, ischemie renalã, hiperreninemie, angiotensina I ºi II).

CONCLUZII

1. Hipertensiunea arterialã întâlnitã la unii copii pune în discuþie, printre alte cauze, ºi posibilitatea unor malformaþii renale.
2. 2. Malformaþiile renale parenchimale (de structurã) constituie un factor ce poate induce o hipertensiune arterialã secundarã.
3. 3. Hipertensiunea din malformaþiile parenchimale renale este consecinþa anomaliilor vasculare ºi ischemice care fac sã intre în funcþie sistemul reninã-angiotensinã.
4. 4. Corectarea chirurgicalã a anomaliilor respective sau nefrectomia pot sã normalizeze, în astfel de cazuri, valorile tensionale crescute.
5. 5. Determinarea tensiunii arteriale (TA) la copilul în vârstã de peste 3 ani trebuie sã facã parte din examenul clinic de rutinã.

BIBLIOGRAFIE

1.        Coody DK, Zetman RJ, Portman RJ - Hypertension in children. J of Ped Health Care, 1995, 9 (1), 3-11.

2.        Lungu Maria, Ioan IC - Hipertensiunea arterialã secundarã. Viaþa Medicalã, 1981, 3, 99-106.

3.        Manasia Rodica - Hipertensiunea arterialã la copil. În: Tratat Elementar de Pediatrie (sub red. Paula Grigorescu-Sido), Casa Cãrþii de ªtiinþã Cluj-Napoca, 1994, 332-345.

4.        Nestor Georgeta, Antonescu C, Fotiade B et al - Malformaþiile renale ºi hipertensiunea arterialã. Viaþa Medicalã, 1981, 28, 5, 203-207.

5.        Popescu V - Hipertensiunea arterialã. În vol: Algoritm diagnostic ºi terapeutic în Pediatrie, Ed Medicalã Amaltea, 1999, 247-251.

6.        Rusnac C - Sindromul hipertensiv. În: Sindroame în Pediatrie, Ed. Medicalã, Bucureºti, 1992, vol. 2, 107-134.