Litiaza veziculara diagnosticata ecografic la copii clinic asimptomatici

Dr. Sanda Lucia Voicu, Prof. Dr. C. Rusnac, Clinica II Pediatrie, U.M.F. Târgu-Mureº

Efectuând 4200 ecografii abdominale la copii cu diferite afecþiuni, dar fãrã semne clinice sugestive pentru o litiazã biliarã, autorii au diagnosticat litiaza vezicularã la 9 copii între 7 ºi 16 ani (6 fete ºi 3 bãieþi). La 4 copii a fost vorba de calculi unici, la restul de 5 de microlitiazã. Vezicule biliare malformate s-au întâlnit la 2 copii, aspect de hidrocolecist la 3 ºi colecist cu perete îngroºat la 8 copii. Sunt prezentate antecedentele personale patologice ºi cele heredocolaterale, considerându-se ca factori predispozanþi: sexul (feminin), vârsta (peste 10 ani), obezitatea copilului ºi litiaza biliarã a pãrinþilor.

INTRODUCERE

Posibilitatea utilizãrii ultrasunetelor pentru detectarea calculilor biliari a fost întrevãzutã în 1950 de cãtre Ludwick ºi Struthers (1). Aceastã posibilitate a devenit ulterior realitate, mai ales în ce priveºte litiaza biliarã la adulþi, la care aceastã afecþiune a fost mai mult studiatã. A ieºit astfel în evidenþã valoarea ecografiei, în comparaþie cu examenul radiologic, metoda ecograficã având avantajul de a fi neinvazivã, de a nu utiliza substanþã de contrast ºi, îndeosebi, de a nu depinde de starea funcþionalã a ficatului sau a veziculei biliare (2, 3). În contrast cu numeroasele publicaþii apãrute la adulþii cu litiazã biliarã, la copii aceastã afecþiune a fost mai puþin sau deloc studiatã, dovadã penuria de date în literatura pediatricã autohtonã ºi strãinã. Explicaþia rezidã pe de o parte în faptul cã litiaza biliarã a fost consideratã foarte rarã la copil, iar pe de altã parte, în observaþia cã ºi atunci când este prezentã, ea se manifestã clinic numai la unii dintre copii (6). Este, de fapt, ºi ceea ce am dorit sã demonstrãm în lucrarea de faþã.

MATERIAL ªI METODÃ

În cadrul a 4200 de ecografii abdominale efectuate la copii cu vârsta între 3 luni ºi 17 ani, am decelat 9 cazuri de litiazã biliarã exclusiv vezicularã, la copii consultaþi în ambulator sau internaþi în clinicã pentru cu totul alte afecþiuni (respiratorii, digestive, renale, etc). Aceºti copii nu au prezentat simptome sugestive pentru o litiazã biliarã sau, chiar dacã erau prezente unele semne (mã refer la dureri abdominale, sindrom dispeptic, balonare postprandialã, etc), ele au fost considerate ca þinând de afecþiunile pentru care au fost consultaþi, respectiv internaþi în clinicã.

Menþionãm cã în cazul copiilor diagnosticaþi ecografic cu litiazã vezicularã nu am efectuat, în afara examenului ecografic abdominal, alte explorãri paraclinice (imagistice sau de laborator clinic), limitându-ne doar la a consemna în buletinul ecografic prezenþa calculilor veziculari ºi atrãgând atenþia aparþinãtorilor asupra existenþei lor.

Astfel, aºa cum am subliniat ºi mai înainte, în studiul de faþã nu am urmãrit decât sã sensibilizãm colegii pediatri privind aceastã patologie ºi sã scoatem în evidenþã aportul ºi valoarea examenului ecografic abdominal, în cadrul cãruia examinarea colecistului ºi a cãilor biliare extrahepatice trebuie sã fie obligator ºi atent efectuatã.

REZULTATE ªI DISCUÞII

1. Numãrul de copii cu litiazã vezicularã gãsit de noi, raportat la numãrul copiilor consultaþi în ambulator sau internaþi în clinicã nu exprimã, bineînþeles, adevãrata incidenþã sau prevalenþã a acestei litiaze în populaþia infantilã, cu atât mai mult cu cât cifra noastrã se referã la copii asimptomatici clinic. Este nevoie de studii numeroase fãcute pe loturi mari de copii, de toate vârstele, cu ºi fãrã simptomatologie clinicã, studii screening sau „þintite“ pe copii cu simptomatologie biliarã certã ºi efectuate sistematic în toate zonele geografice ale þãrii.
2. Dintre copiii noºtri cu litiazã vezicularã, 6 (66,6%) au fost fete ºi 3 (33,3%) bãieþi, ceea ce confirmã datele din literaturã care consemneazã preponderenþ a fetelor, sexul feminin fiind considerat, cel puþin la adulþi, un factor predispozant. Dar, de cea mai mare importanþã din punct de vedere al predispoziþiei la litiaza biliarã îl are factorul ereditar, raportându-se o incidenþã crescutã a acestei afecþiuni în rândul celorlalþi membri de familie (6). La copiii noºtri, litiaza biliarã în familie s-a consemnat la 5 copii (în 4 cazuri la mamã ºi într-un singur caz la tatãl copilului). Rolul factorului genetic se impune deci a fi luat în considerare, alãturi de factorul familial întrând în discuþie ºi cel etnic, consemnându-se o incidenþã mai mare la evrei ºi, în general, la populaþiile din Orientul Mijlociu (5).
3. Vârsta copiilor noºtri a fost cuprinsã între 7 ºi 16 ani, respectiv 2 copii au avut între 7 ºi 10 ani ºi 7 copii dupã vârsta de 10 ani. În literaturã se afirmã cã litiaza biliarã la copii este rarã sub 5 ani, întâlnindu-se mai frecvent în perioada ºcolarã ºi, în special, la pubertate (6). Totuºi se citeazã cazuri puse în evidenþã necropsic ºi la nou-nãscuþi, în care caz se poate vorbi de forme congenitale de litiazã biliarã sau, cu alte cuvinte, de o tendinþã înnãscutã de formare a bilei litogene, fãrã a se cunoaºte încã modul de transmitere [Bila devine litogenã când conþine un exces de substanþe strãine de conþinutul normal sau când existã un deficit în substanþe solubilizante (7)].
4. Antecedentele personale patologice, respectiv o serie de îmbolnãviri precum anemiile hemolitice constituþionale sau dobândite, mucoviscidoza, colecistitele acute, pancreatitele cronice, ciroza hepaticã, diabetul zaharat, boala Crohn, obezitatea, dar mai ales anomaliile/malformaþiile colecistului ºi infecþia biliarã, se pot constitui în tot atâþia factori favorizanþi de producere a litiazei biliare, aºa-zis secundarã. Investigaþia anamnesticã ºi ecograficã a copiilor noºtri ne-a furnizat, din acest punct de vedere, urmãtoarele date: în 2 cazuri obezitate, la un copil anemie hemoliticã prin incompatibilitate feto-maternã de factor Rh în perioada neonatalã ºi în alt caz hepatitã cronicã (probabil cirozã hepaticã). În schimb, vezicule biliare septate am evidenþiat la 2 copii (figura 1), iar la 3 copii aspect ecografic de hidrocolecist (figura 2), la 1 copil cu colecistitã bacterianã acutã ºi la 2 copii cu infestare parazitarã cu giardii.
5. Fiind vorba de calculi veziculari, am evaluat ecografic ºi dimensiunile, respectiv volumul colecistului ca ºi modificãrile peretelui acestuia, constatând: creºtere în volum a colecistului la 3 copii ºi un colecist cu perete îngroºat la 8 copii (din cei 8 cu litiazã vezicularã).
6. Nu putem vorbi la cazurile noastre despre compoziþia chimicã a calculilor respectivi [Existã date recente care sugereazã posibilitatea identificãrii prin ecografie a compoziþiei calculilor pe baza analizei ecostructurii lor, dar metoda nu a intrat încã în practica curentã (3)]. Totuºi þinem sã amintim cã în general, calculii biliari se considerã a fi formaþi din colesterol, pigmenþi biliari sau o asociere a acestora. Calculii de colesterol reprezintã 70% ºi apar la adolescente, producerea lor fiind favorizatã de obezitate ºi colecistitã acutã (6).
7. La 4 din cei 9 copii am avut de-a face cu calculi unici (figura 3). La restul de 5 copii a fost vorba de calculi multipli, respectiv microlitiazã (figura 4). La adulþi se considerã cã microlitiazã are, de asemenea o incidenþã mare ºi spre deosebire de calculii solitari niciodatã sau foarte rar se manifestã clinic (eventual prin colecistite, angiocolite, dischinezii biliare) (5).
8. Nu am întâlnit la copiii examinaþi de noi cazuri de litiazã biliarã asociate cu litiazã urinarã, aºa cum se descrie la adulþi (4).
9. În sfârºit, nu am întâlnit la copiii noºtri cu litiazã vezicularã, complicaþii ale acestei afecþiuni, cazurile de hidrocolecist de care aminteam mai înainte, considerându-le a fi cauzã favorizantã ºi nu efect, respectiv consecinþã a litiazei.

CONCLUZII

1. Efectuând în decurs de 4 ani 4200 ecografii abdominale la tot atâþia copii consultaþi în ambulator sau internaþi în clinicã cu varii afecþiuni, aparent fãrã nici o legãturã cu patologia biliarã ºi fãrã acuze clinice sugerând o astfel de patologie, am pus în evidenþã 9 cazuri de litiazã vezicularã la copii între 7 ºi 16 ani.
2. Acest lucru, chiar dacã este vorba de un numãr relativ mic de cazuri, dovedeºte cã litiaza biliarã la copii nu este atât de rarã precum s-a considerat pânã acum ºi cã ultrasonografia reprezintã în prezent metoda de elecþie pentru diagnosticul rapid ºi uºor al litiazei veziculare, cea mai frecvent întâlnitã în copilãrie.
3. Incidenþa, respectiv prevalenþa litiazei biliare la copil, relaþia cu litiaza biliarã a adulþilor (afecþiune cu debut în copilãrie?) ºi cu boala litiazicã (asocierea cu litiaza urinarã, des întâlnitã la adulþi) ºi nu în ultimul rând, necesitatea aplicãrii de mãsuri profilactice la copiii cu risc litogen crescut (obezitate, hipercolesterolemie, cazuri de litiazã în familie), sunt tot atâtea întrebãri la care pediatrii sunt chemaþi sã rãspundã în viitor.

BIBLIOGRAFIA

1.        Acalovschi Monica, Badea Gh – Diagnosticul ecografic al litiazei biliare: performanþã ºi limite. Viaþa Medicalã, 1986, 33, 3, 135-137.

2.        Mircea PA – Colecistul ºi cãile biliare. În: Tratat de Ultrasonografie clinicã, vol. I (Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian Fl), Ed. Medicalã, Bucureºti, 2000, 176-235.

3.        Gomez N, Leon C, Ortiz O – Ultrasound in the diagnosis of cholelithiasis. Surg Endosc, 1993, 7, 339-342.

4.        Mãmularu Gh – Unele date cu privire la frecvenþa litiazei urinare ºi biliare. Revista de Med ºi Farm (Tg. Mureº), 1989, 35, 1, 49-61.

5.        Nicolescu N, Vasiliu M – Despre unele probleme clinicoradiologice legate de microlitiaza biliarã (studiu de 30 cazuri). Viaþa Medicalã, 1980, 27, 8, 351-359.

1. Török Imola, Bratu Ana, Dudea C – Tablou clinic, factorii favorizanþi, concordanþa între diagnosticul ecografic ºi cel chirurgical în boala litiazicã. Revista de Med ºi Farm (Tg. Mureº), 1995, 41, 2, 40-42.